Al Sindaco del Comune di Borgo a Mozzano
Al Responsabile dell’Ufficio Tributi

DOMANDA DI SGRAVIO IN AUTOTUTELA

Il sottoscritto _____________________________________________________________ cod. fiscale___________________________ nato a ______________________________ il ___________________ e residente a_________________________________________
Via _____________________________n.__________ tel._________________________
e-mail_____________________________________________________
PREMESSO
che in data____________ gli è stata notificata la cartella  di pagamento n.____________________________  relativa a:

•	
•	I.C.I.

•	________

Per l’anno / gli anni  :

•	2002
•	2003
•	2004
•	2005
•	2006
•	2007
•	2008
•	2009
•	____

per un importo di €  ________________________, 

CONSIDERATO

Che l’iscrizione a ruolo deve essere rivista in quanto:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

CHIEDE

(cancellare la parte che non interessa)
che venga disposto lo sgravio totale / parziale della somma di € __________________

Si allega:
•	fotocopia avviso di pagamento \ cartella esattoriale (OBBLIGATORIO)
•	altro:____________________________________________________________

________________, lì _________________
          (luogo)                                   (data)
	    ___________________________
       (Firma del richiedente)

Informativa ai sensi dell’art.13 D.L.gs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.